ドイツ眼鏡
マイスターとは
マイスターしか作れない
メガネについて
両眼視機能について
お子様の視力について
メガネ・サングラス
・レンズ
ご予約
〒107-0061 東京都港区北青山2-12-27
TEL.03-6804-1699
OPEN 11:00-20:00
定休日 第3月曜日（祝日の場合は翌火曜日）
ご予約・ご相談
お急ぎの方はお電話にてお問い合わせください。
TEL.03-6804-1699
※フルネームでお願いします。 Enter full Name.
お名前
（漢字）
Name
性別
sex
選択
男
女
フリガナ
生年月日
Birthday
年
1923 年
1924 年
1925 年
1926 年
1927 年
1928 年
1929 年
1930 年
1931 年
1932 年
1933 年
1934 年
1935 年
1936 年
1937 年
1938 年
1939 年
1940 年
1941 年
1942 年
1943 年
1944 年
1945 年
1946 年
1947 年
1948 年
1949 年
1950 年
1951 年
1952 年
1953 年
1954 年
1955 年
1956 年
1957 年
1958 年
1959 年
1960 年
1961 年
1962 年
1963 年
1964 年
1965年
1966 年
1967 年
1968 年
1969 年
1970 年
1971 年
1972 年
1973 年
1974 年
1975 年
1976 年
1977 年
1978 年
1979 年
1980 年
1981 年
1982 年
1983 年
1984 年
1985 年
1986 年
1987 年
1988 年
1989 年
1990 年
1991 年
1992 年
1993 年
1994 年
1995 年
1996 年
1997 年
1998 年
1999 年
2000 年
月
1月
2月
3月
4月
5月
6月
7月
8月
9月
10月
11月
12月
日
1日
2日
3日
4日
5日
6日
7日
8日
9日
10日
11日
12日
13日
14日
15日
16日
17日
18日
19日
20日
21日
22日
23日
24日
25日
26日
27日
28日
29日
30日
31日
年齢
Your Age
年齢
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80
81
82
83
84
85
Mail
Mail（確認用）
（Confirmation）
※半角英数で入力ください。間違っている場合は正常に届かない場合があります。またお客様の環境により弊社からのメールをお届けできない場合があります。
電話番号
Telephone Number
ご住所 Home address
郵便番号
Postal Code
※自動入力※
自動入力されない場合は手入力してください。
都道府県
prefecture
市町村
City&Address Line1
マンション
・ビル名
Address Line2
該当項目に
をいれてください。(いくつでも可)
Click the part that applies.(multiple answers possible)
■メガネ使用歴
Glasses usage history
ある
yes
使用経験年数
Years of use：
ない
no
■コンタクトレンズ使用歴
Contact lens usage history
ある
yes
ない
no
ハード
Hard Type
ソフト
Soft Type
使用経験年数
Years of use：
■ご相談内容 Consultation content
眼精疲労
Asthenopia
見えにくい
Hard to see
頭痛、偏頭痛など
Headache
2重に見える
see double
ピント調整が難しい
Eyes keep going out of focus
肩こり
Stiff neck
メガネが合わない
Glasses don't fit my eyes
近くの文字などが読みにくい
difficult to see near
立体感がない
can't see stereoscopically
メガネがズレる
glasses slide down
メガネが顔にフィットしない
Glasses don't fit my face
深視力、動体視力
depth perception test/dynamic visual acuity test
その他ご相談内容があればご記入ください。
Please enter other contents
ご予約希望日時をお選びください。
Desired reservation date and time
（確定ではございません。改めて当店よりご連絡いたします）
※時間外ご希望の方は、上記ご相談内容欄にその旨入力ください。
It is not definite.We will contact you at a later date.
第一希望：
1st. choice
月(month)
1月
2月
3月
4月
5月
6月
7月
8月
9月
10月
11月
12月
日(day)
1日
2日
3日
4日
5日
6日
7日
8日
9日
10日
11日
12日
13日
14日
15日
16日
17日
18日
19日
20日
21日
22日
23日
24日
25日
26日
27日
28日
29日
30日
31日
時間(time)
11:30
12:00
12:30
13:00
13:30
14:00
14:30
15:00
15:30
16:00
16:30
17:00
17:30
18:00
18:30
第二希望：
2nd. choice
月(month)
1月
2月
3月
4月
5月
6月
7月
8月
9月
10月
11月
12月
日(day)
1日
2日
3日
4日
5日
6日
7日
8日
9日
10日
11日
12日
13日
14日
15日
16日
17日
18日
19日
20日
21日
22日
23日
24日
25日
26日
27日
28日
29日
30日
31日
時間(time)
11:30
12:00
12:30
13:00
13:30
14:00
14:30
15:00
15:30
16:00
16:30
17:00
17:30
18:00
18:30
第三希望：
3rd. choice
月(month)
1月
2月
3月
4月
5月
6月
7月
8月
9月
10月
11月
12月
日(day)
1日
2日
3日
4日
5日
6日
7日
8日
9日
10日
11日
12日
13日
14日
15日
16日
17日
18日
19日
20日
21日
22日
23日
24日
25日
26日
27日
28日
29日
30日
31日
時間(time)
11:30
12:00
12:30
13:00
13:30
14:00
14:30
15:00
15:30
16:00
16:30
17:00
17:30
18:00
18:30
To confirmation screen
予約の返信メールが届いていないお客様へ
プライバシーポリシーについて
