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■メガネ使用歴
Glasses usage history
ある
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使用経験年数
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ない
no
■コンタクトレンズ使用歴
Contact lens usage history
ある
yes
ない
no
ハード
Hard Type
ソフト
Soft Type
使用経験年数
Years of use：
■ご相談内容 Consultation content
眼精疲労
Asthenopia
見えにくい
Hard to see
頭痛、偏頭痛など
Headache
2重に見える
see double
ピント調整が難しい
Eyes keep going out of focus
肩こり
Stiff neck
メガネが合わない
Glasses don't fit my eyes
近くの文字などが読みにくい
difficult to see near
立体感がない
can't see stereoscopically
メガネがズレる
glasses slide down
メガネが顔にフィットしない
Glasses don't fit my face
深視力、動体視力
depth perception test/dynamic visual acuity test
その他ご相談内容があればご記入ください。
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第二希望：
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第三希望：
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